事故日期：2008年8月28日

事故地点：美国西弗吉尼亚州，拜耳作物科学公司

相关工艺：灭多威杀虫剂

事故影响：爆炸并起火；2人死亡；8人受伤；损害范围超7英里，40000名西弗吉尼亚大学学生就近避难，道路封闭。

事故过程概述

灭多威装置安装了新的废液处理器和新的DCS。开车时DCS检查和SOP更新尚未完成，而且还发现设备和阀门问题，但没有修复。验证配管完整性、控制系统功能及仪表校验状态所需的溶剂试运也没有进行。在反应器开车期间，例行取样分析表明灭多威浓度达到操作极限的2倍多，但仍旧继续开车。溶剂量和温度未达到要求时防止加入灭多威的安全联锁被旁路，确保充分混合的最小循环流量联锁地被DCS程序员旁路。当操作人员开始建立循环流量时，温度正常上升。之后因为分程回路设置不正确造成流量突然中断，温度开始迅速攀升，高压报警，同时DCS显示的读数高于最大操作压力而且还在上升。几分钟后，发生了剧烈爆炸。

自动化方面主要教训

操作人员不理解灭多威浓度高的严重性，因此没有对偏差做出正确响应。编程错误使得最小流量联锁被旁路，程序变更后必须测试操作功能。安全联锁被旁路后使风险聚升。本起事故案例说明了多个独立仪表保护层可能出现的失效以及如何使事故蔓延。

仪表和控制系统问题

• PHA认为需要SIS，但没有给出建议；
• 开工前安全审查、DCS培训、SOP文档、开车专业知识和经验等均不充分；
• 阀门和仪表设备故障及缺失；
• MOC执行不到位，包括控制系统检查、校验、调试及相关规程更新等多方面都未完成；
• 界区周边空气监测器没有正常操作；
• 废液处理器最低温度安全联锁被旁路；
• 最小循环流量安全联锁被DCS程序员旁路；
• 报警设定值设置不合理(处理器压力已经高于最大压力而且还在攀升时才报警）。

信息来源：CSB，INVESTIGATION REPORT Pesticide Chemical Runaway Reaction Pressure Vessel Explosion，Report No. 2008-08-I-WV